Громадська спілка «Асоціація приватних медичних закладів України» розглянула оприлюднений Міністерством охорони здоров’я України проєкт Закону України «Про внесення змін до статті 18 Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо вдосконалення порядку надання медичних послуг з інструментальної діагностики», а також супровідні матеріали до нього.
АПМЗУ беззастережно підтримує необхідність запобігати незаконному стягненню коштів із пацієнтів за медичні послуги, які вже повністю фінансуються в межах Програми медичних гарантій, протидіяти неправомірним винагородам за направлення та забезпечувати прозорість використання публічних коштів.
Водночас Асоціація не підтримує законопроєкт у запропонованій редакції. Запропонований механізм не обмежується забороною повторної оплати конкретної послуги, вже профінансованої державою, а встановлює загальну територіальну заборону для окремої категорії приватних надавачів та фактично залишає їм одного дозволеного замовника – заклад охорони здоров’я, на території якого вони розміщені. Такий підхід є надмірним щодо заявленої мети та створює істотні ризики для пацієнтів, лікарень, конкуренції, законних договірних відносин і вже здійснених інвестицій.
1. Невідповідність між заявленою метою та змістом заборони
Метою законопроєкту заявлено протидію подвійній оплаті послуг у межах Програми медичних гарантій. Водночас проєкт не прив’язує заборону до конкретного пацієнта, конкретної послуги, відповідного пакета ПМГ і встановленого факту її оплати НСЗУ. Натомість він поширює заборону на будь-які платежі від фізичних і юридичних осіб лише через місце розташування приватного надавача.
У результаті під обмеження можуть потрапити послуги, які не входять до відповідного пакета ПМГ, не законтрактовані лікарнею, не можуть бути надані у необхідний строк або оплачуються з інших законних джерел. Місце розташування обладнання не може саме по собі створювати презумпцію незаконної поведінки.
2. Недостатність доказової бази та причинно-наслідкового аналізу
Супровідні матеріали до законопроєкту мають містити верифіковані дані про кількість встановлених випадків незаконного стягнення плати, суми, джерела інформації, результати перевірок, регіональний розподіл і частку порушень у загальному обсязі досліджень. Без такого масиву даних неможливо обґрунтовано оцінити масштаб проблеми та необхідність саме загальної заборони.
Кількість проведених досліджень, відсоток погашених направлень або низьке завантаження окремого державного апарата можуть бути підставою для аудиту, але самі по собі не доводять причинного зв’язку з наявністю приватного центру. Необхідно враховувати кадрове забезпечення, кваліфікацію персоналу, графік роботи, поломки й простої обладнання, доступність контрастних речовин, складність протоколів, маршрутизацію та повноту внесення даних до ЕСОЗ.
3. Правова невизначеність сфери дії законопроєкту
Законопроєкт не встановлює достатньо чітких критеріїв для понять «інструментальна діагностика», «територія», «місце провадження господарської діяльності» та «розміщений». Через це незрозуміло, чи поширюватиметься заборона лише на КТ і МРТ, чи також на рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, функціональні та інші дослідження.
Так само не визначено режим окремих будівель, приватних приміщень на земельній ділянці лікарні, концесійних і партнерських проєктів. Делегування Кабінету Міністрів України повноваження визначати «інші випадки» без установлених законом критеріїв і меж створює додаткову правову невизначеність для пацієнтів та учасників ринку.
4. Чинне законодавство вже забороняє повторне стягнення плати
Частина сьома статті 4 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» прямо забороняє надавачам вимагати від пацієнтів винагороду за медичні послуги та лікарські засоби, надані за Програмою медичних гарантій.
Отже, необхідна правова заборона вже існує. Якщо проблема полягає в неналежному дотриманні цієї норми, відповіддю мають бути персоніфікований контроль у ЕСОЗ, аудит, належне інформування пацієнта, ефективний механізм скарг та адресна відповідальність за доведене порушення, а не обмеження законної діяльності цілої категорії надавачів.
5. Звуження прав пацієнтів і ризики для безперервності діагностики
Статті 22 і 49 Конституції України, стаття 38 Основ законодавства України про охорону здоров’я та стаття 284 Цивільного кодексу України захищають право на медичну допомогу та можливість вибору лікаря і закладу охорони здоров’я. Запропонована норма звужує практичну можливість пацієнта отримати необхідне дослідження в доступному центрі й використати законне джерело оплати лише через місце розташування обладнання.
Особливо вразливими є стаціонарні та маломобільні пацієнти, особи з інсультами, травмами й онкологічними захворюваннями, поранені, ветерани та мешканці територій з обмеженою діагностичною інфраструктурою. Приватні центри на території лікарень часто забезпечують резервну діагностику, коли власний апарат лікарні несправний, перевантажений або не може виконати складний протокол.
Заборона платежів від третіх осіб може також позбавити пацієнта можливості отримати допомогу від благодійного фонду, ветеранської організації, роботодавця, страховика чи міжнародної організації, навіть коли відповідна послуга не покривається ПМГ або необхідна негайно.
6. Нерівні умови господарювання, обмеження конкуренції та ризик монопсонії
Статті 13 і 42 Конституції України вимагають рівного захисту суб’єктів господарювання та конкуренції. Законопроєкт установлює різні правила для однаково ліцензованих приватних центрів залежно виключно від географії: центр поза територією лікарні може приймати оплату, а ідентичний центр на її території – ні.
Стаття 15 Закону України «Про захист економічної конкуренції» забороняє антиконкурентні дії органів влади, які можуть призвести до недопущення, усунення, обмеження або спотворення конкуренції. Проєкт не містить належного аналізу локальних ринків, бар’єрів входу, впливу на якість, ціни, інновації та вибір пацієнта.
Запропонована модель надає КНП одночасно роль конкурента, єдиного або основного покупця послуг, організатора направлень і сторони, яка впливає на обсяги, ціну, приймання послуг та строки оплати. Це створює локальну монопсонію – залежність приватного надавача від одного покупця – та може перенести корупційні ризики на рівень великих договорів, закупівель і черговості розрахунків.
7. Обмеження свободи договору та законних джерел фінансування
Статті 3, 6 і 627 Цивільного кодексу України закріплюють свободу договору та вибору контрагента. Законопроєкт фактично обмежує прямі договори приватного центру з пацієнтами, страховими компаніями, роботодавцями, благодійними й міжнародними організаціями, іншими закладами охорони здоров’я та спонсорами клінічних досліджень.
Чинна стаття 18 Основ законодавства України про охорону здоров’я передбачає багатоканальну модель фінансування охорони здоров’я, зокрема коштом фізичних і юридичних осіб та інших не заборонених законом джерел. Оплата з такого джерела не є подвійним фінансуванням, якщо конкретна послуга не була оплачена або не підлягає оплаті за ПМГ.
Буквальна заборона платежів від юридичних осіб може ускладнити також прозоре контрактування з іншими державними й комунальними закладами та пряме контрактування з НСЗУ, якщо для цього існують законні підстави.
8. Фінансові, закупівельні та системні ризики для лікарень
Частина державних і комунальних лікарень не має власного КТ або МРТ чи не забезпечує необхідної пропускної спроможності. Доступ до приватного обладнання може бути необхідним для виконання умов окремих пакетів ПМГ та безперервності медичної допомоги.
КНП не завжди може автоматично укласти договір із чинним надавачем: необхідно враховувати законодавство про публічні закупівлі, строки процедур, можливі оскарження, достатність тарифів і своєчасність розрахунків. Якщо лікарня не закуповує необхідний обсяг послуг, а приватний центр позбавлений інших законних джерел фінансування, виникає ризик скорочення або припинення його роботи.
Твердження про відсутність додаткових бюджетних витрат потребує перевірки. Держава і громади можуть бути змушені закуповувати дороге обладнання, реконструювати приміщення, створювати інженерну інфраструктуру, забезпечувати сервіс, персонал і спеціалізоване транспортування пацієнтів.
9. Захист інвестицій, майна, чинних договорів і соціально-економічний вплив
Приватні надавачі інвестували у високовартісне обладнання, реконструкцію приміщень, радіаційний захист, електропостачання, вентиляцію, охолодження, сервіс та підготовку персоналу. Таке обладнання є стаціонарним, а його переміщення дороге й потребує нового дозвільного циклу.
Статті 18 і 19 Закону України «Про інвестиційну діяльність», статті 41 і 42 Конституції України, статті 319 і 321 Цивільного кодексу України та стаття 1 Першого протоколу до Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод вимагають законності, передбачуваності та справедливого балансу під час втручання в майнові права.
Запровадження нової моделі без достатнього перехідного періоду, захисту чинних договорів, можливості поетапної адаптації та оцінки компенсаційних механізмів може призвести до знецінення інвестицій, закриття центрів, втрати робочих місць і скорочення податкових надходжень.
10. Недоліки аналізу регуляторного впливу
Відповідно до статей 4 і 8 Закону України «Про засади державної регуляторної політики у сфері господарської діяльності» регуляторне рішення має відповідати принципам доцільності, адекватності, ефективності, збалансованості, передбачуваності та враховувати вигоди, витрати й альтернативні способи досягнення мети.
Аналіз регуляторного впливу має враховувати не лише адміністративні витрати, а й можливі втрати доходів, релокацію та простій обладнання, кредитні й орендні зобов’язання, сервісні витрати, закупівельні ризики, звільнення персоналу, транспортні витрати та втрату часу пацієнтів.
Потребують окремого аналізу менш обмежувальні альтернативи: персоніфікований контроль, адресні санкції, пряме контрактування, правила запобігання конфлікту інтересів, прозоре інформування пацієнта та пілотний режим. Без такого аналізу загальна територіальна заборона не може вважатися належно обґрунтованою.
11. Євроінтеграційні та міжнародно-правові ризики
Україна є державою-кандидатом на вступ до Європейського Союзу, а Європейська Комісія оцінює наближення національного законодавства до acquis ЄС. Кластер 2 «Внутрішній ринок» охоплює, зокрема, переговорні розділи 3 «Право на заснування та свобода надання послуг», 8 «Політика конкуренції» та 28 «Захист прав споживачів та охорона здоров’я».
Загальна заборона, яка встановлює різний режим для приватних надавачів однакових послуг залежно лише від місця розташування, без аналізу менш обмежувальних засобів, потребує оцінки з точки зору принципів недискримінації, правової визначеності, свободи підприємництва, захисту власності, необхідності та пропорційності регулювання.
Статті 49 і 56 Договору про функціонування Європейського Союзу та статті 16, 17 і 20 Хартії основних прав Європейського Союзу не застосовуються до України як до держави-члена безпосередньо, однак є важливими орієнтирами наближення до внутрішнього ринку ЄС.
Окремої оцінки потребує відповідність законопроєкту Угоді про асоціацію між Україною та ЄС. Стаття 88 Угоди стосується національного режиму та режиму найбільшого сприяння у сфері заснування, стаття 93 – доступу до ринку під час транскордонного надання послуг, а стаття 256 – наближення законодавства і практики застосування у сфері конкуренції.
З огляду на секторні застереження у сфері охорони здоров’я наведене не означає автоматичної несумісності законопроєкту з правом ЄС. Однак категоричний висновок про відсутність зв’язку з acquis ЄС без порівняльного аналізу є недостатнім. Питання може бути релевантним для моніторингу Європейської Комісії та діалогу в межах Комітету асоціації Україна–ЄС у торговельному складі.
Ураховуючи викладене, АПМЗУ просить:
1. Не підтримувати законопроєкт у запропонованій редакції та повернути його на суттєве доопрацювання.
2. Не вносити законопроєкт до Верховної Ради України до завершення достатнього періоду збору, очищення та незалежної верифікації даних і оприлюднення методології їх аналізу.
3. Надати статистику підтверджених випадків незаконного стягнення плати, подвійного фінансування та неправомірної винагороди за направлення із зазначенням джерел, сум, регіонів і результатів перевірок.
4. Надати методологію визначення кола суб’єктів, на яких поширюватиметься регулювання, та перелік фактичних адресатів законопроєкту.
5. Провести причинно-наслідковий аналіз зв’язку між наявністю приватного центру та завантаженістю державного обладнання з урахуванням кадрових, технічних, фінансових та організаційних факторів.
6. Уточнити предмет і сферу дії законопроєкту, зокрема законодавчо визначити поняття «інструментальна діагностика», «територія», «місце провадження господарської діяльності» та критерії можливих винятків.
7. Замінити загальну територіальну заборону правилом, яке забороняє виключно повторне стягнення плати за конкретну персоніфіковану послугу, уже повністю оплачену або таку, що підлягає оплаті за ПМГ.
8. Запровадити в ЕСОЗ персоніфікований облік направлення, факту надання послуги, надавача, обладнання, джерела фінансування, платника, суми та статусу оплати.
9. Забезпечити пацієнту повну інформацію про доступну безоплатну опцію, реальне місце і строк її отримання, а також ефективний механізм скарги на незаконне стягнення плати.
10. Зберегти законну пряму оплату послуг, які не фінансуються за ПМГ, пацієнтами, страховими компаніями, роботодавцями, благодійними й міжнародними організаціями, спонсорами клінічних досліджень, іншими закладами охорони здоров’я та НСЗУ за умови відсутності дублювання оплати.
11. Передбачити окремі гарантії для ургентної діагностики, стаціонарних і маломобільних пацієнтів, ветеранів, поранених та випадків виходу з ладу або перевантаження обладнання лікарні.
12. Провести повний перерахунок фінансово-економічних і регуляторних наслідків для держави, територіальних громад, КНП, приватних надавачів і пацієнтів, у тому числі закупівельних, транспортних, кадрових та інвестиційних витрат.
13. Забезпечити належне опрацювання та оприлюднення змістовних висновків Державної регуляторної служби України, Антимонопольного комітету України, Міністерства юстиції України, НАЗК, НСЗУ, Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини та Урядового офісу координації європейської та євроатлантичної інтеграції.
14. Провести окрему оцінку відповідності законопроєкту Угоді про асоціацію, релевантному acquis ЄС, переговорним розділам 3, 8 і 28, вимогам Ukraine Facility та міжнародним інвестиційним зобов’язанням України; за потреби провести консультації з Представництвом ЄС в Україні та в межах Комітету асоціації Україна–ЄС у торговельному складі.
15. Створити робочу групу за участю МОЗ, НСЗУ, державних, комунальних і приватних закладів охорони здоров’я, профільних асоціацій, пацієнтських та ветеранських організацій, благодійних фондів, страховиків і експертів з питань конкуренції, закупівель та медичного права.
16. Одночасно з доопрацьованим законопроєктом оприлюднити проєкти необхідних підзаконних актів, критерії винятків та перехідний режим для чинних інвестицій і договорів.
Пропонована концепція альтернативної редакції
«Надавачам медичних послуг незалежно від форми власності забороняється вимагати або отримувати від пацієнта чи третьої особи оплату за конкретну медичну послугу з інструментальної діагностики, якщо щодо цього пацієнта така послуга входить до обсягу медичних послуг за відповідним договором про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій та повністю оплачена або підлягає оплаті за рахунок коштів програми медичних гарантій.
Заборона не поширюється на послуги, що не фінансуються за програмою медичних гарантій, а також на оплату страховиками, роботодавцями, благодійними та міжнародними організаціями, спонсорами клінічних досліджень, іншими закладами охорони здоров’я чи пацієнтом за його добровільним вибором після інформування про доступну безоплатну альтернативу, за умови відсутності повторної оплати однієї й тієї самої послуги.
Порядок персоніфікованого обліку, інформування пацієнта, контролю та відповідальності визначається Кабінетом Міністрів України».
АПМЗУ готова надати експертів і практичні дані для розроблення збалансованого механізму, який реально унеможливить подвійне фінансування, але не зруйнує доступну модель співпраці державних лікарень і приватної діагностики.
